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Al Ministero Delle Poste E
Delle Telecomunicazioni

Direzione Centrale dei
Servizi Radioelettrici
Divisione 6 - Sezione 6
Viale Europa, 175
I-00100 ROMA / EUR RM

Oggetto: Rilascio Di Autorizzazione Temporanea Per L' Impianto E L'esercizio Di Una Stazione Di Radioamatore In Italia

Il sottoscritto chiede a codesto Ministero di voler rilasciare una concessione temporanea per l'impianto e l'esercizio di una stazione di radioamatore in Italia. Trascrive qui di sequito i dati personali richiesti:

Cognome e Nome:
(surname and name)

Data di Nascita:
(date of birth) giorno (day) mese (month) anno (year)

Luogo Di Nascita:
(place of birth)

Indririzzo Permanente:
(home address)

Nazionalita:
(nationality)

Nominativo:
(call sign)

Soggiorno in Italia:
(stay in Italy)
dal
(from)
al
(to)

Indririzzo Temporaneo in Italia:
(temporary address in Italy)

Informazioni Sulla Stazione:
(information about the station)

Allega alla presente la fotocopia della concessione di radioamatore dello Stato di appartenenza nonche una marca da bollo da Lire 3.000.

Datta:
(date)
Firma
(signature)

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