ARRL

Dominican Republic Equipment Form

Solicitud de Licencia
Para Operar Radio Aficionado

Nombre:     
(Name)
Senal De Llamada:
(Call Sign)

Direccion En Estados Unidos:
(USA Address)

Direccion en Republica Dominicana:
(Dominican Republic Address)

Local de Operacion:
(Place of Operation)

Termino de Operacion
(End of Operation)

Clase de Equipo:
(Type of Radio Equipment)

      (Serial Number)

Numero de Serie:

Numero de Serie:

Numero de Serie:

Numero de Serie:

Numero de Serie:

Numero de Serie:

Firma:
(Signature)    
Fecha:
(Date)

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