Dominican Republic Equipment Form

Solicitud de Licencia
Para Operar Radio Aficionado

Nombre:
(Name)

Senal De Llamada:
(Call Sign)

Direccion En Estados Unidos:
(USA Address)

Direccion en Republica Dominicana:
(Dominican Republic Address)

Local de Operacion:
(Place of Operation)

Termino de Operacion
(End of Operation)

Clase de Equipo:
(Type of Radio Equipment)

(Serial Number)

Numero de Serie:

Firma:
(Signature)

Fecha:
(Date)

ARRL