Office Des Postes Et Telecommunications De La Nouvelle-Caledonie Et Dependances
I4, rue Edouard Glaser - Motor Pool - NOUMEA

Fiche De Renseignements
concernant une demande de delivrance d'une licence temporaire d'exploitation d'une station radioelectrique d'amateur

Questionnaire
concerning an application for a temporary Radio Amateur license

Nom et Prenoums (1)
Surname and Firstnames (1)

Nationalite:
Nationality:

Date et lieu de naissance:
Date and place of birth:

No de telephone (domicile et/ou bureau):
Home and/or business telephone

Domiciles anterieurs depuis 10 ans:
Residence over the last 10 years:

du from	au to
du from	au to
du from	au to

Professions exercees depuis 10 ans:
Employment during the last 10 years:

du from	au to
du from	au to
du from	au to

Diplomes d'operateur:
Operator's certificates:

Dates et adress du sejour:
Dates and address of stay:

Je soussigne, certifie l'exactitude des renseignements indiques ci-dessus.
I certify that the statements made by me in reply to the forgoing questions are true, complete and correct ot the best of my knowledge.

A (Place and Date)	le
Signature:

(1) Soulinger le premom usuel
(1)Underline your customary first name